แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566

ส่วนที่ 1 เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน (ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ)

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน
ชื่อ-สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)
เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ
ที่อยู่ (กรุณากรอกที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ ได้แก่ บ้านเลขที่, หมู่ที่, ชื่อหมู่บ้าน, ซอย, ตำบล, อำเภอ, จังหวัด, รหัสไปรษณีย์)

เบอร์โทรศัพท์

ส่วนที่ 2 ข้อมูลผู้สูงอายุ

เขียนที่

วันที่

ด้วยข้าพเจ้า นายนางนางสาว ชื่อ นามสกุล
เกิดวันที่ อายุ ปี
สัญชาติ
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ หมู่ที่/ชุมชน ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ
สถานภาพสมรส โสดสมรสหม้ายหย่าร้างแยกกันอยู่อื่นๆ
รายได้ต่อเดือน บาท
อาชีพ

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิโอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิโอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอำนาจยื่นคำขอ